Cabinet Medical Endocrinologie Dr. Coamesu Ileana functioneaza din 2012 in cadrul SC Sante D`or

NODULII TIROIDIENI. BENIGNI SAU MALIGNI. CUM PUTEM ŞTI CE FEL ESTE AL NOSTRU?

sursa : http://v2.monitorulsv.ro/showstire.php?tip=farmacia_naturii&id=30732&arh_caut=da

Cu o frecvenţă apreciabilă, de 3-7 % a celor identificaţi printr-o simplă palpare a regiunii anterioare a gâtului, până la 50% dacă metoda de căutare este echografia, nodulii tiroidieni reprezintă de departe cel mai frecvent motiv pentru care pacientul se adresează medicului endocrinolog. Acest lucru se întamplă probabil ţi datorită notorietăţii de care se bucură tiroida, cea mai cunoscută glandă din sistemul endocrin, care adesea substituie noţiunea de tulburare endocrină prin locuţiunile deja consacrate “sufăr cu glanda” sau mai succint, “am glandă”.
Frecvenţa nodulilor tiroidieni este mai mare la persoanele vârstnice sau expuse unei iradieri externe în zona gâtului pentru limfoame sau diferite alte patologii neoplazice, la femei, în zonele cu deficit iodat (judeţele Suceava, Neamţ, Botoşani). Deşi majoritatea pacienţilor cu noduli tiroidieni sunt asimptomatici (nu descriu acuze legate de prezenţa formaţiunii în tiroidă), ocazional unii dintre ei descriu: disfagie (jenă la înghiţirea alimentelor), disfonie (schimbarea vocii), senzaţie de presiune. Acestea sunt determinate fie prin dimensiunile sporite care apasă ţesuturile învecinate, fie prin invazie, situaţie ce necesită investigaţii şi tratament radical.
Chiar dacă incidenţa nodulilor maligni este de doar 5% din totalul nodulilor, în faţa unei formaţiuni tiroidiene, prioritatea este de a stabili caracterul său :

BENIGN sau MALIGN?

Pentru a putea răspunde corect la această întrebare, trebuiesc urmaţi câţiva paşi esenţiali:

PASUL I. EXAMENUL FIZIC ŞI ISTORICUL PACIENTULUI furnizează câteva informaţii preţioase care încadrează pacientul în grupul cu “ factori de risc “

– prezenţa semnelor şi simptomelor care sugerează o posibilă invazie asupra ţesuturilor vecine (disfagia, disfonia, tusea); absenţa acestor acuze nu exclude caracterul malign al formaţiunii
– istoricul familial de cancer tiroidian
– caracterul progresiv, lent dar sigur în săptămâni sau luni
– vârsta < 20 ani sau > 70 ani: copiii şi adolescenţii au o frecvenţă a cancerului tiroidian de 2 ori mai mare
– Sexul masculin
– Consistenţa fermă a nodulului, delimitarea imprecisă a marginilor la palpare, fixarea de ţesuturile învecinate: piele, muşchi
– Adenopatia cervicală (ganglioni de o parte şi alta a gâtului)

PASUL II APRECIEREA FUNCŢIEI TIROIDIENE PRIN TSH
Orice nodul cu diametru mai mare de 1,5 cm necesită dozarea TSH-ului. Acesta este un hormon secretat de hipofiză care controlează activitatea tiroidei, sesizându-se la modificări ale secreţiei de T3 si T4 (hormonii tiroidieni). Un TSH sub limita inferioară a normalului poate indica o hiperfuncţie a nodulului, situaţie în care este recomandată scintigrama tiroidiană. Dacă se confirmă caracterul hiperfuncţional, aceasta este singura situaţie în care puncţia cu ac fin (pasul urmator de explorare) nu este obligatorie, nodulii de acest fel fiind extrem de rar maligni. Depistarea unei valori peste limita superioară a normalului va necesita dozarea ulterioară a anticorpilor antitiroidieni pentru stabilirea cauzelor care au determinat hipotiroidia. Punctia cu ac fin poate fi amânată, cu supraveghere ulterioară, decizia efectuării ei luîndu-se în funcţie de evoluţia dimensiunilor şi aspectului nodular.

PASUL III ECHOGRAFIA TIROIDIANĂ

În cazul nodulilior pe care îi simţim la palpare, este obligatorie efectuarea echografiei tiroidiene care se realizează cu sondă liniară cu frecvenţă între 5-10 Mhz. Aceasta furnizează informaţii în legătură cu poziţia, forma, dimensiunile, marginile, echogenicitatea, vascularizatia. Identifică nodulii care au caractere de malignitate, la care puncţia cu ac fin reprezintă următorul pas de explorare. Riscul de cancer tiroidian (redus, după cum am precizat anterior) pare a fi similar însă pe nodulii palpabili şi pe cei impalpabili, identificaţi întâmplător. De aici întrebarea firească: Este necesară efectuarea de rutină a echografiei tiroidiene la toată populaţia, indiferent de acuze ? Numeroase studii populaţionale recomandă aceasta explorare de rutină doar pacienţilor cu istoric de cancer tiroidian în familie şi iradiere a zonei gâtului, echografia făcând parte din protocolul de urmarire.

Care sunt caracterele de malignitate identificate echografic?

– Microcalcificările intranodulare cu sau fără conuri de umbră posterioare
– Margini neregulate sau cu aspect lobulat
– Aranjament haotic al vascularizaţiei în interiorul nodulului
– Aspectul hipoechogen (echogenicitate scăzuta comparativ cu restul ţesutului tiroidian)
– Forma rotundă, diametrul anteroposterior mai mare decât cel transvers
– Creşterea extracapsulară, cu invazia muşchilor pretiroidieni
Prezenţa a cel puţin două din aceste criterii sonografice creşte suspiciunea de leziune neoplazică la 87-93%

Există şi caractere echografice care sugerează benignitatea nodulului?

Chisturile

Leziunile hiperechogene bine delimitate cu halou hipoechogen perinodular

PASUL IV. PUNCŢIA CU AC FIN

Este o procedură sigură, cu utilitate marcată dovedită în timp. Face parte din protocolul de explorare a nodulilor tiroidieni. Nu necesită întreruperea medicaţiei în ziua efectuării ei. Se realizează fără administrarea în prealabil a unui anestezic. Sunt necesare 4-5 aspirări din locuri diferite ale nodulului. Complicaţiile procedurii sunt minore şi tranzitorii:
Mică sângerare sau umflătură locală
Uşor discomfort cu durată de câteva ore care se ameliorează sub antiinflamatorii uzuale
Nu a fost raportat nici un caz de diseminare (împrăştiere) a bolii (temere frecvent exprimată de pacienţi care de cele mai multe ori stă la baza refuzului procedurii) sau afectare nervoasă.
Indicaţiile puncţiei simple
– Orice nodul palpabil, abordabil la care TSH-ul este normal sau crescut; singurii noduli care nu necesită puncţie cu ac fin sunt cei hiperfuncţionali, cu TSH scăzut, caracter dovedit prin scintigrama tiroidiană; natura acestora este extrem de rar malignă
– În cazul existenţei mai multor noduli se va puncţiona nodulul dominant sau cel cu aspect echografic suspect

Indicaţiile puncţiei ghidate sau asistate echografic
Puncţie simplă neconcludentă
Nodul impalpabil
Nodul troidian < 1 cm la care se asociază factori de risc
Adenopatie
Informaţiile furnizate de celularitatea obţinută prin puncţie vor sta la baza deciziilor terapeutice ulterioare

PASUL V. SCINTIGRAMA TIROIDIANĂ

– Indicaţiile acestei metode sunt reduse deoarece atât nodulii benigni cât şi cei maligni pot avea caractere hipofixatoare.
– Singura indicaţie certă este rezervată nodulilor solitari sau guşii multinodulare la care TSH-ul este inhibat(sub limita inferioară a normalului).
În numărul următor veţi găsi date referitoare la metode de tratament şi urmărire.

Claudia MIRON
Medic specialist endocrinolog
Policlinica Bethesda, SUCEAVA